Petr Šonka: Nástup pandemie nás zastihl v nedbalkách

Je v Česku dostatek praktických lékařů?

To je to velmi relativní. V Česku v současné době máme zhruba 5 200 aktivně pracujících praktických lékařů a toto číslo je řadu let víceméně stabilní. V rámci Evropy patříme mezi země, které mají na počet obyvatel lékařů relativně víc. Jenže zastoupení praktických lékařů mezi ambulantními doktory je u nás jenom dvacet procent. V tradičních západních zemích přitom bývá poměr padesát na padesát, někde praktici dokonce převažují.

Současný stav má kořeny po druhé světové válce, kdy u nás byl zaveden centralizovaný sovětský model organizace zdravotnictví. Od devadesátých let, kdy se obvodní lékaři privatizovali a odešli z poliklinik, se snažíme obnovit původní tradici a znovu se navrátit k obvyklému modelu praktických lékařů se soukromou praxí, kteří zvládnou většinu ambulantních výkonů a ke specialistům posílají pacienty, až když je to opravdu potřeba.

Do některých regionů, dál od velkých měst se nedaří získávat mladé praktické lékaře ani přes různé finanční pobídky. Kde vidíte příčinu tohoto stavu?

S generační obměnou praktiků máme skutečně problém. Průměrný věk v našem oboru je 57 let. Jednou z příčin je poměrně dlouhý výpadek ve specializačním vzdělávání na začátku milénia. Tehdy atestovalo třeba jen deset praktiků za rok, zatímco dnes je to okolo dvou set. Tím se vytvořila mezera, vypadla vlastně celá jedna generace doktorů a po mladých prakticích je velká poptávka v celém Česku. A když si mladí lékaři a lékařky mohou vybrat, tak samozřejmě do méně atraktivních oblastí moc nechtějí.

To neplatí jen pro lékaře a není to problém jenom v České republice. Já mám ordinaci v Přešticích, což je poměrně blízko Šumavy, a vím, že v příhraničních oblastech Bavorska je velmi těžké sehnat doktora. Tamní nedostatek do značné míry suplují čeští lékaři.

Mladí lidé po škole mají obecně tendenci zůstávat v aglomeracích blíž velkých měst a na venkov se nehrnou. Je to komplexní problém. Mladý lékař či lékařka má zpravidla životního partnera, který je také vysokoškolák a na venkově hůř hledá uplatnění. Horší je to v těchto oblastech i se zajištěním kvalitního vzdělání pro děti.

Mnohé obce nabízejí lékařům různé pobídky – levné pozemky na stavbu domu, úhradu nákladů na ordinaci a podobně. To je určitě jedna z cest, ale myslím si, že motivační proces by měl být komplexnější. Nejprve je třeba říct, v které obci je doktor skutečně potřeba. Ne vždy totiž přání starosty odpovídá realitě. Je to podobné, jako když lidé chtějí kino nebo pobočku banky. I praktický lékař potřebuje určitý počet obyvatel a infrastrukturu, aby se byl schopen ekonomicky uživit. Vítám proto aktivity zdravotních pojišťoven, které v poslední době přistupují k budování sítě smluvních lékařů velmi zodpovědně. Dřív se čas od času stávalo, že vznikla ordinace tam, kde si doktor požádal, byť tam nebyla potřeba. Dnes si pojišťovny pečlivě mapují terén a vznik nových ordinací podporují pouze v lokalitách, kde to skutečně má smysl. Jde však o to, aby působení všech hráčů bylo synergické. Aby pobídky od obcí či ministerstva směřovaly do stejných míst a vzájemně si nekonkurovaly.

Podle mého názoru by pomohlo i to, kdyby se podařilo podchytit studenty medicíny z daného regionu, aby se po dokončení školy vraceli. Kraj by jim mohl dávat stipendium s podmínkou, že zde odpracují několik let. Určitě by bylo snazší získat mladé lékaře, kteří už mají k danému regionu nějaké vazby, než ty, kteří se narodili a vyrůstali jinde.

Kolik pacientů může jeden praktik u nás zvládnout a kolik jich potřebuje, aby se mohl uživit?

V Česku máme v průměru asi 1 400 až 1 500 pacientů na jednoho praktického lékaře. V Praze a ve velkých městech to bývá i pod 1 000, na venkově zase víc. V Praze lékaři kompenzují menší množství pacientů pracovně lékařskou péčí, kdy zajišťují různé prohlídky a úkony pro zaměstnance firem. Opačný extrém představuje Karlovarsko, kde najdeme ordinace třeba i se 4 000 pacienty.

MUDr. Petr Šonka

Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci. Po studiích působil dva roky jako reprezentant farmaceutické firmy, poté jako lékař na Železniční poliklinice v Plzni. Ordinaci praktického lékaře v Přešticích převzal v roce 2003. Podílel se na založení okresní pobočky Sdružení praktických lékařů ČR a od roku 2017 je celostátním předsedou této organizace.

Má lékař s větším počtem pacientů adekvátně vyšší příjem?

Dá se říct, že ano, ale má to svá ale. Problém je v tom, že lékař s mnoha pacienty nestíhá dělat žádné preventivní prohlídky a další výkony. U nás je primární péče praktického lékaře hrazena systémem kombinace kapitační a výkonové platby. Za každého registrovaného pacienta dostává lékař měsíční paušální platbu, ať pacient přijde, či nepřijde. Takže máte-li pacientů více, dostanete větší částku v kapitační platbě, ale kolega, který má pacientů míň a stíhá dělat preventivní prohlídky, provádět více přístrojových výkonů, zajišťovat péči o diabetiky a další programy, si ve finále může přijít na větší peníze, protože tyto činnost jsou hrazeny výkonově. Nehledě na to, že ten první často není schopen poskytovat péči v takové kvalitě a rozsahu, jak by chtěl a jak by to asi bylo v pořádku.

Jsou Češi dobrými pacienty?

Já nemám zkušenost s jinými než českými pacienty, ale podle toho, co mi říkají kolegové, kteří pracují třeba v Německu, si na české pacienty nemůžeme stěžovat. Vždyť nás konec konců živí. Ze statistik je vidět, že důvěra pacientů v lékaře je u nás poměrně vysoká a praktický doktor bývá zpravidla tím prvním, komu se lidé svěřují a obracejí se na něj v případě nějakých zdravotních problémů.

Ve velkých městech, kde je dostupnější ambulantní péče, jdou lidé častěji přímo za specialistou, ale to je podle mě chyba. Praktik by měl svého pacienta provázet a směrovat tam, kam je to potřeba. Když lidé putují systémem sami, nebývá to vždycky efektivní.

Je systém financování a spolufinancování zdravotní péče u nás nastaven správně?

Spoluúčast u nás patří k nejnižším v Evropě a já si myslím, že by mohla být vyšší. Určitě by se dalo uvažovat třeba o oblasti hotelových a stravovacích služeb v nemocnicích nebo o dopravě pacientů sanitkou na různá vyšetření. Také nám chybí možnost připojištění na některé druhy péče, které by nemusely být stoprocentně hrazeny ze zdravotního pojištění. Ale to je věc politická, která se neřídí jen ekonomickými principy.

Jak se projevila pandemie covidu-19 na rozvoji „medicíny na dálku“?

Když loni v březnu covid přišel a nikdo nevěděl, jak se to onemocnění bude chovat a jak moc je nakažlivé, zastihlo nás to v nedbalkách. Nejen, že jsme neměli žádné ochranné prostředky, ale také jsme zjistili, že ordinace praktiků nejsou vůbec připraveny na oddělení infekčních pacientů od neinfekčních. Mnohdy je to jedna místnost, kde sedí doktor se sestrou celý den u jednoho stolu a mnohdy u toho stolu ještě i obědvají. Z hlediska epidemie a možnosti dezinfekce jde o naprosto nevhodné prostředí.

Na začátku epidemie proto většina ordinací fungovala v nouzovém režimu. V podstatě jsme ordinovali po telefonu a fyzický příjem pacientů byl omezen opravdu jen na nezbytné minimum. Obvykle se několik ordinací spojilo a v péči o pacienty se střídaly. Byla to výjimečná doba, kdy komunikace s pacienty probíhala hlavně po telefonu a těch telefonátů měli lékaři i několik set denně. Určitě bych se zdráhal nazvat to telemedicínou, nicméně se ukázalo, že spousta věcí se dá po telefonu vybavit. Vyzkoušeli jsme si, že to jde, ale zároveň to má svá úskalí a rizika.

Telemedicína by měla tvořit doplněk služeb standardního lékaře, který sedí ve své ordinaci; rozhodně odmítáme myšlenku, že by mohla vzniknout telemedicínská centra, z nichž pacientům radí doktor, kterého nikdy neviděli a ani ho nemohou osobně navštívit. Ani si vlastně nemůžou být jisti, že je to doktor. Telemedicínské služby by mělo poskytovat stávající zdravotnické zařízení vždy po dohodě s pacientem a jen v případech, které jsou pro to vhodné. V současné době v rámci ministerstva i zdravotních pojišťoven pracuje několik odborných skupin, které se tímto tématem zabývají, a hledá se nějaký bezpečný způsob, jak telemedicínu definovat a jak nastavit bezpečnostní kritéria, aby skutečně plnila to, co má, a nebyla jen komerční příležitostí se spoustou rizik. Snažíme se inspirovat v Německu, kde ještě před pár lety byly telemedicínské služby zakázané, ale pak proběhla široká diskuze a odborníci nastavili jasná pravidla, jež přesně vymezují, kdo a za jakých podmínek může telemedicínu dělat.

Jak pokračuje elektronizace českého zdravotnictví?

Díky tomu, že již fungují e-recept a e-neschopenka, jsme zvládli krizové období na začátku pandemie, ale i v těchto oblastech je co zlepšovat. Například na e-recept dodnes nelze předepsat opiátové medikamenty nebo inkontinenční pomůcky. Spoustu mezer má rovněž e-neschopenka. Na opravách a vylepšování těchto systémů se však postupně pracuje. Větší problém vidím v zákonu o elektronizaci zdravotnictví, který vznikal poměrně složitě a nyní čeká v Poslanecké sněmovně na schvalování. Vzhledem k blížícím se volbám hrozí, že už ho poslanci nestihnou projednat a ta spousta práce spadne pod stůl. Což bude velká škoda. Zákon je poměrně jednoduchý, v podstatě říká, že zdravotnická zařízení by mezi sebou měla komunikovat elektronicky, že by si měla vyměňovat informace v jednotném datovém standardu, který určí Ministerstvo zdravotnictví, a že přechodné období, během kterého by na elektronickou komunikaci měli přejít všichni povinně, je 10 let.

Zákon by měl umožnit, když praktik pošle pacienta na vyšetření ke specialistovi, aby zároveň mohl elektronicky odeslat informace o zdravotním stavu a požadavek, co od specialisty chce. Zpátky by pak měla přijít informace, jaký zákrok specialista provedl, s jakými výsledky a co dalšího doporučuje. Vše by mělo běžet naprosto automaticky v šifrované podobě s prokazatelným převzetím a předáním informace bez ohledu na to, jaký kdo používáme lékařský software.

Já nejsem zastáncem sbírání velkého množství informací o pacientech a jejich ukládání do nějakého centrálního registru pro případ, že by je třeba někdy nějaký doktor potřeboval. Už jen proto, že udržování takového systému v aktuální podobě by bylo nesmírně obtížné a v podstatě nemožné. Informace u mnoha pacientů se mění kontinuálně, což žádný systém nemůže zachytit. Elektronické zdravotnictví by mělo zajistit to, aby dva doktoři mohli komunikovat o jednom pacientovi a předávat si takové informace, které jsou v dané chvíli potřeba. Když posíláte pacientku na chirurgii, aby jí strhli zarostlý nehet, není přece nutné uvádět, kolikrát potratila nebo kdy měla první měsíčky, na druhé straně, když ji posíláte na psychiatrii kvůli depresi, tak tyto informace důležité jsou. Jde o to komunikovat efektivně a nevytvářet balastní informace.

Jsou na elektronizaci připraveni i praktici, z nichž mnozí jsou už ve vyšším věku?

Kvůli nim je v zákoně desetileté přechodné období. Mladší budou mít dost času na nový systém přejít a ti starší budou moci dosloužit s papírem a nebudou se muset bát, že je bude někdo trestat za to, že neovládají elektronizaci, i když medicínu dělají dobře.

Ona už celá řada lékařů s elektronickým systémem dnes pracuje. Aktivitou zespoda zde vznikl projekt E-sprava, který původně sloužil pro zaznamenávání a výměnu informací o pacientech čekajících na transplantaci ledvin. Ve chvíli, kdy se objeví vhodná ledvina, musí všechno probíhat velmi rychle a udržovat dokumentaci takového pacienta stále v aktuálním stavu je poměrně náročné. Systém nejprve umožňoval automaticky ukládat laboratorní výsledky a elektronicky komunikovat mezi ošetřujícím lékařem a transplantačním zařízením. Postupně se nabalovaly další funkce a způsoby využití a dnes je na tomto systému napojeno už několik tisíc doktorů. Aby nedošlo k tomu, že na něm začne někdo vydělávat na úkor ostatních, vstoupilo do projektu majetkovým podílem i Sdružení praktických lékařů. Pro lékaře je tak jeho používání jen za symbolický poplatek.

Podle údajů z letošního 1. čtvrtletí narostly mzdy lékařů za poslední rok o více než 10 procent. Je finanční ohodnocení lékařů u nás již dostatečné?

Praktičtí lékaři většinou nejsou honorováni platem. Většina z nás jsou živnostníci nebo mají svá eseróčka. Neřídí se tedy tabulkovými platy.

Obecně je dobře, že se platy lékařů zvedly, a když to srovnám s rokem 1997, kdy jsem promoval, jsme dnes úplně někde jinde. Na druhé straně musím říct, že nejsem zastáncem paušálního růstu platů všech zaměstnanců. Myslím si, že i v nemocnici jako v jakémkoliv jiném podniku je potřeba diferenciovat a odměňovat lidi podle kvality a množství odvedené práce. I doktoři jsou lepší a horší, takoví, kteří by si zasloužili větší plat, ale i takoví, kterým by plat růst vůbec nemusel. Takže každoroční paušální navyšování platů není úplně správné. Je to ale bohužel politické téma, takže o něm nerozhoduje jenom personál a vedení zdravotnických zařízení a vývoj nezáleží pouze na konkrétních podmínkách v daném místě.

Jak by se podle vás mělo dál postupovat ohledně nákazy covidu-19, aby se situace co nejdříve uklidnila a skončila většina s nemocí spojených omezení?

To upřímně nevím. Byl jsem už docela optimista, myslel jsem si, že už to máme za sebou, ale teď si tím tak jistý nejsem. Řekl bych, že nám v tuto chvíli nezbývá nic jiného, než přesvědčit co nejvíc lidí, aby se naočkovali. To se ukazuje zatím jako jediná cesta. Na číslech je evidentní, že očkování funguje. Třeba mezi zdravotníky, kteří jsou naočkovaní ve velké míře, spadl výskyt covidu dramaticky dolů. To se zpochybnit nedá.

Pak musíme doufat, že virus nebude mutovat do nějakých agresivních variant. Pokud to tak bude, asi se většiny omezení postupně zbavíme. Virus nezmizí, ale z nemoci se stane něco, na co jsme zvyklí u chřipky nebo jiných virových onemocnění. Každý rok se patrně objeví menší sezonní vlna s méně závažnými důsledky. Občas to pro někoho bude fatální, ale většina populace si pár dní poleží a bude fungovat dál.